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國傢醫藥衛生體制對中醫中藥同樣具有重要影響，而且這種影響對於中藥保護品種來說更加直接。因此，分析國傢醫藥衛生體制改革的主要內容、性質、特點以及政策執行過程中所面臨的問題，對於完善中藥品種保護制度、促進中藥產業發展，都具有非常現實的意義。2009年3月，中共中央、國務院出臺《關於深化醫藥衛生體制改革的意見》（以下簡稱《意見》）；同年4月，國務院又印發《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009—2011年）》（以下簡稱《方案》）。《意見》、《方案》相繼出臺凸顯醫改問題的重要性和緊迫性，也表明中央對醫改問題的高度重視。我們可以將這些醫改政策的主要內容概括為“一個目標、四大體系、八項支撐”。醫改政策對中醫藥發展的影響此輪醫改是我國醫藥衛生體制的一次重大改革，所涉及的政策面很寬，亮點也很多，本文僅從促進中醫藥發展的角度分析這些政策及其潛在影響。（一）公共衛生服務體系根據《意見》，公共衛生服務體系包括疾病預防控制、健康教育、婦幼保健、精神衛生、應急救治、采供血、衛生監督和計劃生育等專業公共衛生服務網絡。在專業公共衛生服務方面，中醫藥都能發揮顯著作用。中醫藥一向以“治未病”為自己的最高境界，2003年中醫藥在“非典”中的顯著作用，讓人們進一步認識到中醫藥在加強突發性疾病防控以及應急救治中的真正價值。（二）醫療服務體系醫療服務體系改革的主要內容是在確立營利與非營利、公立與非公立醫療機構之間關系的基礎上，構建農村、城市社區基層醫療衛生機構與有條件的大醫院之間的醫療服務協作體系。實際上，醫藥衛生機構運行機制對於中醫藥發展具有重大影響，例如由於中成藥價格通常較低，因此藥品加成政策對於中藥進入公立醫院更具困難；由於醫藥不分是中醫藥發展的一個基本規律，因此醫藥分開政策也會對中醫藥發展產生一定的影響。（三）醫療保障體系保障范圍的擴大、保障人群數量的增加，將擴大人民群眾享受醫療服務的機會和條件，也將對中醫藥產生大量需求，因而醫療保障制度的發展和完善將對中醫藥發展產生重要影響。從某種程度上講，醫療保障制度將日益影響甚至是左右人們的藥物使用。根據初步估計，目前通過醫療服務機構流出的藥物要占到整個藥物市場的70%—80%，而通過OTC形式出去的藥物則隻有20%左右。如果沒有建立有效的醫藥分離體制，這種趨勢仍然將持續下去。因此，中醫藥必須適應醫療保障制度的這些特點，並就此進行相應改變。從具體情況來看，關於中藥與醫療保障制度，有兩點需要註意：一是醫療保障的一些具體做法對中藥的應用推廣會產生直接影響。例如，按項目付費制被認為是造成看病貴的主要原因，其實也是不利於中藥應用。因此必須探索其他報銷方式，如按病重報銷、按人頭報銷等，以促進中藥進入醫療保障體系。二是當前中藥材價格暴漲對未來中成藥價格產生重要影響，今後中藥將不再是廉價藥，因而對中藥在醫療保障體系中的地位產生一定影響，值得人們高度關註。（四）藥品供應保障體系藥物供應保障體系的核心內容是建立國傢基本藥物制度，並要求將其全部納入基本醫療保障藥物報銷目錄，而且報銷比例要明顯高於非基本藥物。藥品供應保障體系與中藥發展相關的問題主要有兩個：一是盡量提高中藥在基本藥物目錄的比例。目前，國傢基本藥物目錄所公佈的基本藥物有307種，其中中藥有102種，大約占三分之一。從目前的藥品流通市場來看，這個比例較合適。當然，最終決定中藥價值的還是中藥占整個藥品供應比例，而不僅僅是藥物品種比例。二是集中招標采購政策。這個政策將直接決定中藥在醫療保障體系中的地位和作用。由於很多日常疾病用藥，既可以用西藥也可以用中藥，因而中西藥面臨著直接競爭，因此，選擇中標藥物品種的評分指標項目設定對這種競爭關系產生決定性影響。由於中藥大多為傳統藥物，因而與西藥相比在專利、新藥比例方面存在劣勢，對中標基本藥物目錄產生不利影響。正確處理中藥保護品種和醫療體制改革的關系（一）未來中藥必須與醫療衛生體制共同發展目前，人們在討論中藥現代化時，通常是從現代科技層面去闡述其基本內容，並將指紋圖譜、分子蒸餾、大孔吸附樹脂等技術看作是其主要代表。實際上，這隻是中藥現代性的技術性表征，而其生產關系方面的內容則在決定其發展方面同樣具有非常重要的作用。因此，我們必須換一種思路認識中藥的現代性。在中國傳統社會裡，社會保障的部分功能是通過傢庭倫理觀念，但在當今社會，社會保障則由傢庭轉向社會，由政府等公共機構來組織並采取互助合作方式籌措保障資金。通過傢庭倫理觀念維系的社會（傢庭）保障，對於中醫藥的需求總量相對有限，而且個性化非常顯著，與中醫藥的傳統特性非常吻合。但是，傢庭隻是社會的一個基本單元，個性化、差異化程度高，醫療服務和藥物應用的成本也很高，與傳統的自然經濟聯系在一起，不利於中藥的產業化和規模化發展，其產業性明顯不足。因此，依托傢庭保障的中醫藥必須從技術和策略層面進行相應改革和調整，以適應以社會保障制度為基礎的現代社會的需要，夯實其公共管理屬性。（二）加強中藥藥品的藥學、藥理毒理、臨床試驗等的基礎研究工作，完善藥品說明書雖然中藥已經有幾千年的歷史，但是在某些方面卻面臨著當下社會的適應性問題，特別是面臨西藥的激烈競爭，這些當下社會的適應性問題尤其緊迫和嚴峻。因此，我們必須對中藥藥品的建融高雄苓雅建融藥學、藥理毒理、臨床試驗、藥物相互作用、藥代動力學等方面建立自己的科學規范進行闡述。進一步說，我們應該像西藥那樣，依據中醫藥本身的要求完善藥品說明書。由於歷史和技術的原因，我國存在的大量中成藥都沒有很完善的說明書。目前，我國中成藥的說明書大都比較簡單，通常隻有配方、性狀、功能與主治、用法與用量、註意事項、規格、貯藏等七項，缺少藥物相互作用、臨床試驗、藥理毒理、藥代動力學等項目；與西藥相比，內容也相對比較簡單。根據統計，由於中醫醫院與中醫醫生相對不足，目前通過西醫醫生開出去的中藥要占中成藥流通數量的70%—80%。如果能夠在說明書方面做到更科學周詳，那麼中藥在整個醫療藥物中的使用比例還將提高，從而進一步增加其在國傢醫療衛生體系中的作用和地位。同時，由於完善的藥品說明書能夠增加普通消費者自我醫療的能力，因而通過OTC流通的中藥也將進一步增加。我們目前有2787傢中藥企業、63456種中藥產品，而這些中藥企業都沒有為這些中藥產品建立非常科學完善的藥品說明書。可見，要完善這些說明書將是一個長期過程，需要動用和消耗大量人力、物力、財力以及醫療資源。顯然，我國的藥監部門需要建立一種科學有效、長期可持續的機制，去承擔這項對於中藥發展來說至關重要的使命。中西合並的藥品註冊審批與藥品標準化制度顯然不能承擔這樣的使命。那麼我們是否需要另開爐灶，重新建立一套新制度體系？其實，在我們的體系內部，已經有意或無意建立瞭這樣一個制度，那就是中藥品種保護制度。品種保護制度為完善中藥產品說明書提供瞭一種合適的制度條件，它是藥品註冊及藥品標準化制度之上的一種不僅能夠激勵也能夠約束企業完成中藥產業的某種發展目標的制度設計。（三）中醫醫療與全科醫生等制度改革和建立為中藥品種保護制度提供瞭良好的制度環境中藥（中藥保護品種）的發展與中醫院及中醫醫生的數量與質量密切相關。長期以來，由於受到大環境影響，我國中醫院數量大量減少，能夠真正應用中醫中藥開展醫療服務的醫生數量嚴重短缺。這些直接抑制甚至是阻礙瞭我國中藥事業的發展，對於中藥保護品種來說，這種影響也非常直接。近年來，隨著醫藥衛生體制改革的深化，這方面的情況正在發生改變。主要體現在幾個方面：一是《意見》包含瞭許多促進中醫藥發展的政策措施。例如，《意見》要求充分發揮中醫藥（民族醫藥）作用。在該文件的指導下，地方都完善瞭中醫藥建設，基層與社區醫院也都設立瞭中醫門診。二是有關建立全科醫生制度的政策。2011年7月1日，國務院發佈《關於建立全科醫生制度的指導意見》，要求到2020年，在我國初步建立起充滿生機和活力的全科醫生制度，基本形成統一規范的全科醫生培養模式和“首診在基層”的服務模式。三是醫療保障由按項目結算向按病種結算改革。目前，一些地方正在開展這方面的試點。上述這些制度的改革為未來包括中藥保護品種在內的整個中藥產業大發展創造瞭一個非常有利的制度和市場環境。但是，這些制度要真正成為有效促進中醫藥發展的環境，還必須加強各部門之間的協調，特別是中藥管理部門要與中醫管理部門、衛生體制改革主管部門和社會保障部門之間加強協調。例如，“按病種結算”最初是在歐美國傢的西醫西藥環境下發展起來的，而西醫的病種與中醫的征候在概念上存在一定的差異，對於中醫藥發展來說，處理不好，“按病種結算”的做法反而會成為誘導中醫藥偏離正確軌道的又一個途徑；全科醫生制度隻有在完善瞭資格認證與中醫藥學的職業教育培訓的基礎之上，才能有效促進中醫藥的應用和發展。從這裡可以看出，中藥品種保護制度的發展離不開中藥管理部門與衛生、中醫管理、人力資源與社會保障等職能部門的合作與協調。（四）完善藥品招投標機制，加強中保制度與藥品采購制度之間的互動在醫藥衛生體制改革中，藥品政府采購特別是基本藥物集中招標采購構成中藥現代性中公共管理屬性的一個重要內容，也是對中藥企業和產業發展影響最為直接的措施之一。因此，理順藥品招投標機制與中保制度之間的關系，對於中藥產業發展來說非常必要且重要。1.我國藥品政府采購制度我國從2000年起就開始試行藥品集中招標采購試點工作，此後有關部門為此出臺瞭一系列相關政策文件。當前我國就藥品政府采購已經初步形成瞭兩種做法：一是對醫療機構（主要是大型公立醫院）藥品集中采購的規范，其政策依據是衛生部的64號文件，即《醫療機構藥品集中采購工作規范》；二是對政府辦基層醫療衛生機構基本藥物采購機制的規范，其政策依據是56號文件，即《關於印發建立和規范政府辦基層醫療衛生機構基本藥物采購機制指導意見的通知》。這兩套方法具有很多相同的地方，如都由政府（省級層面）舉辦、通過政府建立的非營利性網上采購系統、都堅持“質量優先、價格合理”的原則等。但是其差別也是比較明顯的，64號文件的實施主體是衛生行政部門，著眼於大型公立醫療機構的藥品采購；而56號文件的實施主體則是省級政府（醫改領導小組），著眼於基礎醫療機構的基本藥物采購。然而，這兩種做法最為顯著的差別則來自采購機制的不同。64號文件要求“集中采購時應當充分考慮藥品的臨床療效、藥品的質量和科技水平，對申報藥品實行綜合評價”，其中藥品質量占50%、價格占30%、服務和信譽占20%；而56號文件則要求采取雙信封制，即在編制標書時分別編制經濟技術標書和商務標書，企業同時投兩份標書，企業在通過經濟技術標書評審後才能進入商務標書評審，商務標書評審由價格最低者中標。由於評價機制不同，因而采用不同的做法使采購的藥品價格會存在很大差異。因此，在整治藥價虛高的環境下，雙信封制勢必將進一步成為今後各地藥品集中采購的主要政策。2.完善藥品采購制度，促進中成藥行業發展從我國藥品采購發展歷程來看，今後我國應該基於上述兩種藥品采購做法不斷完善我國的藥品采購制度。第一，統一醫療機構藥品集中采購與政府辦基層醫療衛生機構基本藥物采購。當前，人為地將藥品采購劃分為醫療機構藥品集中采購、基層醫療衛生機構基本藥物采購以及公立醫院基本藥物采購等各種不同類型，確實讓人難以理解。這樣不僅增加瞭各級政府機構和醫療機構的負擔，而且也給企業帶來瞭極大困惑，一些企業往往不得不在藥品集中采購與基本藥物采購之間進行選擇。同時，這種采購也使得同一品規藥品出現不同價格的情況，並誘使企業不得不以藥品集中采購的高價格去彌補基本藥物采購的低價虧損。這對於促進國內醫藥市場健康成長是不利的。因此，基於醫藥衛生體制改革的整體安排，統籌這兩種藥品采購，在當前就顯得非常必要。第二，完善“雙信封”制度。從實施情況來看，雙信封制確實在降低基本藥品價格方面產生瞭相當效果，值得在今後的藥品采購工作中繼續堅持，但是對於各地在采購過程中所發生的一些不合理情況也應該給予高度重視，並對其具體做法特別是評價指標權重的設定進行相應調整，在技術標書評審時增加企業的藥品研發生產能力比重，在商務標書評審時，以所招標藥品的生產技術能力和水平、次低投標價 （而非最低投標價）作為中標評審依據。第三，加強中保制度與藥品采購制度之間的互動。作為一項國際通行的醫藥管理制度，基本藥物采購勢必將對中成藥行業的發展產生重要影響。從總體上來看，基本藥物制度由於強調價格低廉、療效顯著的成熟藥物，因而有利於中成藥行業的發展。實際上，2012版國傢基本藥物目錄大幅度提高瞭中成藥（含民族藥物）的比重 在很大程度上也是這方面因素的反映。因此，中保制度今後應該根據國傢基本藥物政策特別是其目錄及其招標程序、評價指標的變化調整中保品種的選擇，更多通過基本藥物制度（以及其他藥品采購制度）促進整個中成藥行業的技術進步與產業發展。第四，正確處理藥品采購價格與中藥材市場發展形勢的關系。中藥品種面臨兩種相反的局面：一方面，政府總是希望通過政府采購極力壓低價格；另一方面，近年來中藥材價格劇烈動蕩，一些中藥材的價格甚至翻番，這顯然將推高中成藥（中藥品種）的成本和價格。因此，藥品采購定價應該充分考慮中藥品種的市場成本及其變化情況，明確一個合理的最低價格。（作者單位：國務院發展研究中心信息中心）（責任編輯：HN022）
新聞來源http://news.hexun.com/2014-06-26/166060942.html
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